Mieux prévenir le diabète et l'insuffisance cardiaque

Mobiliser, au sein d’un même territoire, tous les professionnels de santé pour adopter une approche commune permettant une prise en charge plus précoce et un suivi plus efficace des patients et optimiser ainsi les dépenses de santé, telles sont les ambitions de la responsabilité populationnelle. Depuis mars 2018, la Fédération hospitalière de France (FHF) a identifié cinq territoires au plan national pour lancer un tel programme sur les pathologies du diabète de type 2 et de l’insuffisance cardiaque (lire ci-contre). « Il s’agit de la plus importante expérience d’intégration clinique en France, concernant près de 100 000 patients repérés au sein de ces cinq territoires parmi une population de 1,3 million d’habitants », assure Antoine Malone, responsable du pôle prospective de la FHF. 
Parmi ces cinq territoires, le Douaisis (148 500 habitants) est particulièrement concerné avec 13 000 diabétiques répertoriés dont 42 % souffrant d’obésité avec une prévalence et une gravité du diabète plus forte que la moyenne des statistiques nationales. De même, on y recense 7 500 patients insuffisants cardiaques avec un taux de décès supérieur à celui constaté pour le diabète, dont 10 % liés à l’alcoolisme, soit 4 points de plus qu’au plan national. « Heureusement, ce territoire se caractérise aussi par une forte mobilisation des acteurs de santé qui implique, depuis plusieurs années déjà, une collaboration active des professionnels du secteur public comme du secteur privé, soit une centaine de médecins qui ont déjà concrétisé des actions communes, comme la mise en place d’un annuaire partagé ou l’organisation de réunions d’information et de sensibilisation de la population dans les quartiers dans le cadre de la politique de la ville », souligne Frédéric Chéreau, maire de Douai. La participation du Douaisis dans le programme de la FHF conforte aussi l’implication de son centre hospitalier dans la prise en charge du diabète de type 2. En effet, depuis 2016, c’est le seul représentant français parmi huit établissements européens impliqués dans le projet DWell financé par les fonds Interreg jusqu’en 2020 et qui vise à mieux accompagner les patients dans la gestion de leur diabète (1). 
Le programme de la FHF permet à tous les acteurs de santé concernés de mieux identifier les besoins cliniques au sein de ce territoire. « Pour y parvenir, nous élaborons un ensemble d’outils afin de mieux connaître la population et les pratiques cliniques adaptées à ses besoins. Ce dispositif implique autant le médecin traitant, qui connaît le mieux son patient, que l’infirmière libérale qui le fréquente chez lui, ou encore le spécialiste hospitalier, le patient lui-même, les collectivités territoriales ou les associations. Bien répondre aux besoins d’une personne suppose de pouvoir intervenir sur l’ensemble des dimensions de son quotidien », précise Antoine Malone. 

Intervenir le plus tôt possible

Après un travail de gestion des données statistiques de la population concernant les deux pathologies retenues, le programme prévoit de démarcher et mobiliser le plus grand nombre d’acteurs de santé du Douaisis (médecins, infirmières, pharmaciens), mais aussi les associations de lutte contre l’alcoolisme, les CCAS et les associations de prise en charge des malades. «Le but est d’intervenir le plus tôt possible en amont, avant la prise en charge hospitalière, pour dépister et prévenir ces pathologies et réduire ainsi les dépenses de santé. Mais aussi, en aval, pour améliorer leur suivi pathologique », poursuit Frédéric Chéreau. Le programme vient de débuter et, après la constitution actuellement en cours de groupes de professionnels ouverts, l’intégration clinique des premiers patients est prévue fin 2019 avec la définition d’un plan d’actions adaptées à chaque stade des pathologies concernées. Rendez-vous dès 2020 pour de premières évaluations. 

CONTACT Franck Laureyns, directeur du centre hospitalier de Douai. Tél. 03 27 94 71 15.

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