Aide à domicile : comprendre et appliquer la réforme

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I - Les objectifs de la réforme

Prévu par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2022, ce nouveau cadre national (annexé au décret n° 2023-608 du 13 juillet 2023, JO du 16 juillet) vise à rendre l’offre de services à domicile pour les personnes âgées (plus de 60 ans, en perte d’autonomie, même légère type GIR 5) plus lisible et à mieux coordonner les interventions entre l’aide et le soin. L’objectif est «de renforcer la qualité des services à domicile avec l’ambition d’en faire les piliers du virage domiciliaire », précise l’État (lire ci-dessous, «En savoir + »).

Le nouveau cadre s’applique aux services faisant de l’aide (assistance dans les actes quotidiens de la vie et d’accompagnement), des soins ou à ceux combinant aide et soins (SAD mixtes).  
 

II - Le nouveau cahier des charges

Le cahier des charges de l’aide à domicile fixe quatre missions socles : aide et accompagnement dans les gestes de la vie quotidienne ; soins ; aide à l’insertion sociale ; actions de prévention de la perte d’autonomie. S’y ajoute, de façon facultative, le soutien aux aidants. Ces activités restent soumises à une autorisation du conseil départemental.

Pour l’aide au quotidien, les missions ne changent pas beaucoup. La liste n’est d’ailleurs pas exhaustive dans l’annexe du décret. Cela va de l’aide au ménage, au lever, au coucher, à la toilette, à l’esthétique (coiffage, rasage), à la préparation et/ou à la prise de repas, à l’aide administrative, aux courses, à l’accompagnement pour se rendre à un spectacle...

Un changement important : les SAD doivent «dispenser des soins infirmiers ou en faciliter l’accès pour tous ». Soit via leurs propres aides-soignants ou infirmiers salariés. Soit par le recours à une infirmière libérale ou à un centre de santé moyennant la signature d’une convention entre le SAD et le professionnel. Cette obligation incombe au SAD s’il s’occupe déjà de la personne ; sinon, il doit au moins l’orienter.

À l’inverse, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) doivent «s’adjoindre une activité d’aide, fusionner ou se regrouper avec un ou plusieurs SAD » (le délai est allongé jusqu’à décembre 2025).  
 

III - Prévention et lien social

Les SAD conservent une mission de prévention des risques de perte d’autonomie (déshydratation, chutes à domicile, isolement social...). Ce sont des acteurs de «première ligne » pour «repérer les signes de fragilité ». Ils doivent proposer un accompagnement qui en tienne compte. Il leur est notamment demandé de construire des partenariats en fonction des ressources du territoire. Ils peuvent bénéficier, pour cela, des financements de la conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie qui, dans chaque département, doit avoir «recensé les initiatives locales et définit un programme coordonné de financement des actions individuelles et collectives de prévention ».

Depuis janvier 2024, le SAD «participe au maintien et au développement du lien social de la personne ».  
 

IV - Les enjeux pour le secteur

La non-conformité d’un service au cahier des charges peut entraîner le retrait de son autorisation par le conseil départemental (et celle de l’agence régionale de santé en cas de SAD mixte combinant aide et soins). Problème : ce cahier des charges donne des objectifs mais n’impose pas de méthode. À chaque service donc de faire son auto-diagnostic. «C’est un moment qui doit servir d’auto-critique au bon sens du terme », souligne Vincent Vincentelli, directeur des politiques publiques à l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA). De même, les nouveaux tableaux de performance à remplir par les services, si contraignants soient-ils, doivent être vus comme des opportunités pour permettre «des chiffrages consolidés sur le fonctionnement des services », ce qui fait aujourd’hui défaut pour mieux connaître et faire reconnaître les services rendus ou non.

Le «rapprochement entre gestionnaires » est recommandé par les services de l’État afin de gérer ces nouveaux services. Cela ne doit pas être vu comme un moyen de faire des économies d’échelle, prévient Vincent Vincentelli, mais permettre de réorganiser les structures pour mieux répondre aux besoins des personnes, par exemple sur le week-end en cas d’absence de personnel. «90 % du budget porte sur la masse salariale et il ne s’agit surtout pas de baisser le personnel, voire même plutôt d’en ajouter pour la coordination, pour développer les activités de prévention avec l’intervention d’un ergothérapeute à domicile », insiste-t-il.

Les services à domicile n’ont pas forcément le même périmètre d’intervention, les SSIAD (soins) n’étant pas sectorisés. Les CCAS et CIAS sont, eux, dans l’impossibilité d’intervenir en dehors de leur champ de compétence. Plusieurs possibilités (notamment celle consistant à scinder les autorisations) sont précisées dans le décret du 13 juillet 2023. «Il est aussi important de travailler avec les conseils départementaux sur la façon de faire évoluer l’offre sur un territoire », souligne le directeur de l’UNA.  
 

V - Les autres obligations

Selon le nouveau cahier des charges, les SAD doivent pouvoir désormais être contactés par messagerie électronique pour améliorer leur accessibilité. Ils doivent se doter d’un «dossier usager informatisé », pour ceux qui ne le seraient pas encore, et recourir à la télégestion pour le suivi des interventions. Le droit des personnes accompagnées (libre choix, consentement) doit être renforcé et le service se nourrir d’enquêtes régulières de satisfaction. Les services doivent signaler tout risque ou fait de maltraitance.

Le secteur de l’aide à domicile n’échappant pas aux difficultés de recrutement et de fidélisation des personnels dues au manque d’attractivité de ses métiers (faible rémunération, temps partiel, isolement des intervenants, forte usure professionnelle), la réforme insiste sur le «management » avec, notamment, le développement des compétences (formations, parcours professionnels) et la qualité de vie au travail (prévention des risques professionnels, lutte contre l’isolement au travail, aides techniques).

AVIS D'EXPERTE
Marie-Reine Tillon, présidente de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA*) 
« Une réforme nécessaire mais incomplète »