Santé : les points clés de la loi du 24 juillet 2019

Déserts médicaux, organisation territoriale..., les mesures de la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé impactent les collectivités.

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La loi a été promulguée le 26 juillet 2019, un peu plus de trois ans après la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. L’application de certains articles reste suspendue à la parution d’ordonnances gouvernementales. C’est notamment le cas des dispositions relatives aux hôpitaux de proximité qui intéressent particulièrement les élus. En attendant, d’autres articles les concernent et s’appliquent dès à présent.

4 000 postes d’assistants médicaux, destinés à aider les médecins pour leur libérer du temps médical, seront financés dans le cadre du plan
« Ma santé 2022 ».

Des mesures pour lutter contre les déserts médicaux
La loi prévoit de nouvelles mesures pour parer à la déprise de l’installation des médecins aussi bien en ville qu’à la campagne. La plus importante est la suppression du numerus clausus (article 1er). Désormais, les universités seront chargées de fixer le contingent d’étudiants en fonction de leurs capacités de formation et des besoins de santé du territoire, sur avis conforme de l’Agence régionale de santé (ARS).
La loi ne prévoit rien qui contraigne les médecins à s’installer dans des zones peu ou sous-dotées en généralistes ou en spécialistes. Hormis pour les internes en médecine générale qui devront suivre un stage de six mois en pratique ambulatoire dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, au cours de leur dernière année d’étude (article 2). Cela suppose un développement conséquent des formations de maître de stage des universités pour organiser, dans de bonnes conditions, l’accueil des stagiaires dans les zones particulièrement sous-dotées en offre de soins.
Le recours au médecin adjoint, réservé jusqu’à présent aux zones touristiques, est aussi élargi. Ce statut sera désormais accessible « dans l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental de l’Ordre des médecins, le cas échéant sur proposition du maire de la commune » (article 10).
Il pourra être interdit à un médecin, odontologiste ou pharmacien quittant un établissement public de santé dans lequel il exerçait à titre principal, « d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie ». Cette « clause de non concurrence » est toutefois limitée à 24 mois et s’applique dans un rayon maximal de 10 km autour de l’ancien établissement.
Mesure phare du plan « Ma Santé 2022 », la mise en place d’une aide à l’embauche des assistants médicaux vise à améliorer le quotidien des praticiens, notamment pour soulager leur travail administratif. Tous les médecins y sont éligibles, mais les généralistes et certains spécialistes (pédiatres, gynécologues, rhumatologues) sont prioritaires. Les principaux syndicats de médecins (CSMF, SML et MG France) ont signé avec la CNAM, en juin, un avenant à la convention médicale de 2016 favorisant le recrutement de 4 000 assistants médicaux d’ici à 2022.

Un projet territorial de santé renforcé
La loi organise la mise en place de projets territoriaux de santé. Ils sont élaborés et mis en œuvre par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) créées par la loi Touraine de 2016. Ce projet territorial de santé «décrit les modalités d’amélioration de l’accès aux soins, de la continuité des soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l’organisation de l’accès à la prévention, au dépistage, aux soins de proximité, aux soins non programmés et aux soins spécialisés, sur tout le territoire. Il peut également décrire les modalités de coopération interprofessionnelle relatives aux pratiques médicales ou de soins ». Il est transmis au directeur de l’ARS, chargé de maintenir une cohérence territoriale avec les projets existants. Lors des débats parlementaires, l’AMF a obtenu que les CPTS s’appuient sur le contrat local de santé lorsque celui-ci existe dans la mesure où il s’agit d’un outil porté conjointement par les ARS et une collectivité locale et qui se construit au plus près des réalités locales, avec de multiples partenaires.

Un nouveau lieu de concertation avec les élus
À côté des deux « commissions de coordination des politiques publiques de santé », créées par la loi hôpital, patients santé et territoires du 21 juillet 2009, la loi de juillet 2019 crée une troisième commission chargée de l’organisation territoriale des soins. Elle réunit des élus représentants du conseil régional, du conseil départemental, les présidents des EPCI du département et aux moins cinq maires du département, désignés par l’association départementale.
Son rôle est de traiter de l’organisation territoriale des soins, avec une concertation renforcée au niveau départemental.
Le 27 juin dernier (1), l’AMF et France urbaine ont salué la création de cette commission, mais « elles seront toutefois attentives à ce que ses missions ne soient pas confondues avec celles de commissions déjà existantes ». Elles soulignent « l’urgence à trouver ensemble des solutions pour assurer une meilleure couverture en offre de soins sur le territoire (…) ». Cela « impose une coordination renforcée et équilibrée entre tous les acteurs intervenant dans l’élaboration et/ou la territorialisation des politiques de santé à quelque niveau que ce soit ». Lors d’une commission santé à l’AMF, le 21 juin, les élus ont commencé à poser les bases de travail avec les ARS pour éviter que ces instances ne soient des coquilles vides (lire ci-contre l’avis d’expert).

Un label « hôpitaux de proximité »
Un nouveau label va être décerné aux établissements hospitaliers publics dits de proximité (article 35). L’objectif du gouvernement est de labelliser entre 500 et 600 établissements d’ici à 2022. Leurs activités seront recentrées sur la médecine générale, la gériatrie et la réadaptation. En fonction des besoins de la population et de l’offre de soins présente sur les territoires sur lesquels ils sont implantés, ces hôpitaux pourront aussi exercer d’autres activités : médecine d’urgence, activités prénatales et postnatales, soins de suite et de réadaptation, activités de soins palliatifs. Mais ils ne pratiqueront ni la chirurgie ni l’obstétrique, sauf dérogation possible. Ces hôpitaux mèneront des actions de prévention et d’accès aux soins pour les plus vulnérables, en lien avec les projets de santé des CPTS et les autres acteurs médico-sociaux du territoire. Une ordonnance déterminera la liste des établissements concernés, leurs modalités d’organisation, de fonctionnement et de gouvernance. Le sujet sera à l’ordre du jour du prochain groupe de contact des élus (lire ci-contre) organisé par le ministère des Solidarités et de la Santé et réunissant les associations de collectivités.

(1) www.amf.asso.fr (réf. BW39522).

Avis d’expert
Isabelle Maincion, maire de la Ville-aux-Clercs (41) et rapporteure
de la commission santé de l’AMF

La loi prévoit la création d’une commission de coordination sur l’organisation territoriale des soins. Comme l’explique Isabelle Maincion, «les maires peuvent avoir l’impression d’une énième instance, s’en désintéresser par lassitude car ils ont pu aller dans de nombreuses réunions qui ne servent à rien. Nous avons donc insisté auprès des agences régionales de santé (ARS), que nous avons réunies à l’AMF en juin, pour qu’elles organisent ces réunions au mieux, la loi leur laissant une certaine souplesse pour décider de l’organisation à l’échelle de leur région ou d’un département ». C’est au sein de cette commission que devra se tenir un débat annuel autour du bilan et des orientations de la politique menée par l’ARS. Les maires ont donc « intérêt à y être présents. Les ARS n’ont pas de formation en matière d’aménagement du territoire, les maires doivent donc tenir leur place s’ils veulent éviter que les territoires ne soient pas pris en compte », précise l’élue. À l’échelle locale, des bassins de vie, elle enjoint ses collègues de mettre en place des contrats locaux de santé. «C’est un lieu de dialogue, de connaissance entre tous les acteurs professionnels, institutions, administrations. Cela ne coûte pas cher. C’est un vrai espace de concertation à partir duquel vont naître des outils, des actions de prévention… »

Référence
Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (JO du 26 juillet 2019).

À retenir
Parmi les nombreuses dispositions de la loi, deux autres mesures intéressent les collectivités :
• les centres locaux d’information et de coordination (Clic) peuvent participer à la mise en place des « dispositifs d’appui à la population et aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes » ;
• la loi étend la possibilité d’établir des certificats de décès aux médecins retraités, aux étudiants de troisième cycle des études médicales et aux praticiens à diplômes hors Union européenne (Padhue).

Groupe de suivi et de contact
L’AMF fait partie des membres du comité de suivi mis en place par le ministère de la Santé, présidé par la ministre, pour suivre l’application de la loi. Cette instance réunit une cinquantaine d’acteurs, dont le Conseil de l’Ordre des médecins. Il se réunit une à deux fois par an. L’AMF est également membre actif du petit « groupe de contact » créé par la ministre de la Santé pour entretenir un échange régulier avec les élus (régions, départements, grandes villes, ruraux, villes moyennes) sur la mise en œuvre du plan « Ma Santé 2022 ». Ce groupe se réunit depuis mars, à raison d’une fois par mois. Il devait se réunir fin septembre.

Emmanuelle STROESSER

n°372 - octobre 2019